小高和阿滴是差不多年紀的小孩，同樣都蛀牙了，蛀牙的位置、深度、大小也都差不多，都是我的病人，但是我和小高家長說「他的這些蛀牙...我會建議可能要幫他套顆牙套比較好。」，卻又和阿滴的家長說「他的蛀牙有點深，不過我們先試著補補看好了。」
差不多的狀況，為什麼醫生會有不一樣的說詞？怎麼判斷的？
蛀牙風險影響治療計畫
雖然說治療牙齒聽起來好像聽起來是哪顆有問題就處理哪顆（聽起來很合理），但其實嘴巴內的牙齒會互相影響：前後的牙齒會互相影響，上下對咬的牙齒會互相影響，牙齒其實是又獨立又互相牽引的一個複雜結構。
而在口腔環境內的互相影響之外，人體的行為又會影響到口腔環境，吃喝刷牙等等，環節是一層扣著一層，從微觀的單顆牙齒狀況，到宏觀的整個人體的行為狀況，把這些狀況全部考慮進去，才能制定一個良好的牙齒治療計畫。
所以為什麼小高跟阿滴的治療計畫不一樣？因為他們兩個人的蛀牙風險不一樣！
判斷標準
那這又牽扯到另外一個問題了：怎麼去評估小孩的蛀牙風險？目前還是建議以醫生的判斷為主，美國兒童牙科醫學會（ AAPD ）從 2006 年開始有列出一些判斷標準，到現在最新一版的是 2014 年的，有興趣的可以在這裡看原文的。下面我把它翻成中文的給大家參考：
高蛀牙風險的行為
而一些社會較中低層級的家長，可能平時生活就很辛苦了，能把小孩養大已經很了不起了，可能沒有多餘的餘力去顧到小孩的口腔衛生，所以雖然殘酷，但社會經濟地位較低的家長也是讓小孩比較容易蛀牙的風險因子。
會不會蛀牙跟你吃多少其實比較沒有關係，比較有關係的是你一天吃「幾次」，除了正餐之外，常吃零食也會有提高蛀牙風險。什麼叫做太常吃？ AAPD 的標準是 1 天在正餐之外吃超過 3 次含糖零食或飲料就算高蛀牙風險因子。
然後，奶睡，在還沒有牙齒之前還沒有關係（沒牙齒當然就不會蛀牙）。但有牙齒後，奶睡其實也是常常造成小朋友有（嚴重）蛀牙的原因之一，一樣可以參我考以前的文章。有喝奶或喝含糖飲料入睡的也是高蛀牙風險行為。
而有些小朋友有特殊醫療需求的，譬如說有身心障礙，使得病人完全無法自己刷牙，只能靠家長刷牙，使得家長在口腔清潔上得比一般小孩更花心思。有這類需額外再花心思照顧口腔清潔的人，他的蛀牙風險會有中等程度的提高。
而最後，移民過來的小孩，可能因為美國移民人家的小孩社會經濟地位比較差？所以移民過來的小孩他們的蛀牙風險也比一般（美國）小孩來得蛀牙，所以 AAPD 也把移民小孩當作中等程度的蛀牙風險因子。
降低蛀牙風險的保護因子
有提高風險的，當然也有降低風險的一些因素，最主要的還是氟化物的使用，塗氟到底有沒有效？現在牙醫界主流還是認為適量的使用是有預防蛀牙效骨的。
氟化物的使用方法有很多種，飲水加氟（台灣目前沒有）、補充氟化物（如使用含氟漱口水和氟錠）、牙醫專業塗氟，還有使用含氟牙膏刷牙。小孩和小小孩該怎麼用牙膏比較適當？一樣可以參考以前的文章。
而定期的檢查牙齒，能讓兒童牙醫幫小孩塗氟，也可以釐清一些家長對於小孩口腔清潔照顧的疑問，會建議長牙後、一歲前就應該要帶小小孩去看人生第一個牙醫了。
看牙時發現這些東西就代表危險啦
對於這些平時飲食清潔等等習慣對蛀牙風險的評估，只能說是有風險，不代表一定會發生。而最準的風險評估因子，其實要回到牙齒本身上面，如果小病人就真的已經有蛀牙了，那就代表他的蛀牙風險會是比較高的。
那要有多少蛀牙，才算蛀牙風險比較高呢？一樣以 AAPD 的標準來看的話，（含）5 歲以下的小朋友，只要嘴巴內有一顆蛀牙、或有補過的牙齒、或拔掉的牙齒，就算是高蛀牙風險因子！以這個標準來說，台灣 5 歲以下的小孩大概有八成左右都中標了....
除了已經蛀牙之外，牙齒表面有代表快蛀牙的牙齒脫鈣情形，或是牙齒本身因為發育不良而對破壞比較敏感的話，都是屬於高蛀牙風險因子。
蛀牙是細菌造成的，而嘴巴的細菌有很多種，有的會讓你蛀牙，有的會讓你得牙周病，有的會產生黑色素讓牙齒看起來黑黑的。常見的蛀牙細菌是 Mutans Streptococci 這隻細菌，如果口中的這隻蛀牙細菌含量越高，代表小孩越容易蛀牙。
而檢查牙齒時如果看到牙齒上面有牙菌斑堆積，因為牙菌斑不是說吃完東西就會立刻堆積的東西，代表可能有一陣子刷得不是很乾淨，所以檢查牙齒時有看到牙菌斑推積，也代表可能牙齒清潔狀況不是很好，算是中等程度的蛀牙風險因子。
最終的判斷還是在「人」
對照完這些檢查表，小高有 4 個高風險因子、1 個中風險因子、2 個低風險因子，而阿滴可能有 1 個高風險因子、1 個中風險因子、4 個低風險因子，所以阿滴的蛀牙風險比小高來的低。阿滴的牙齒治療計畫可以偏保守，小高的治療計畫可以偏積極。
不過檢查表是死的，實際上的狀況複雜許多，所以 AAPD 也說，實際上醫生可以依照牙齒檢查的結果，來決定某些風險因子可能特別重要，來判斷病人的整體蛀牙風險。譬如說有些人牙菌斑堆積的超級厚，就算他有定期在塗氟，醫生可能還是會認定他是屬於高蛀牙風險的小孩。
除此之外，雖然牙醫依照小孩的蛀牙風險後訂定了一套治療建議，但治療計畫的確定是要家長和醫生取定共識後才能決定的，小高的家長可以覺得他以後能把小高的牙齒顧得很好，而先保守治療就好；阿滴的家長也可以希望勿以惡小而不除，根絕蛀牙惡化的任何可能而採取積極的治療計畫。
治療計劃沒有最好，就看醫生－病人－家長彼此間怎麼去達到共識。而牙醫在治療蛀牙時除了要考慮牙齒的狀況之外，還要考慮擁有牙齒的「人」的狀況，才不會見小失大、忘了根本。
預約掛號這邊請
延伸閱讀：
全瓷假牙～美貌與強壯兼具的假牙
金鋼牙：乳牙的好幫手
樹脂：最常見的補牙材料
有蛀吾患：蛀牙了怎麼辦？
什麼對你來說最重要？
