上次看牙很緊張的方方，這禮拜繼續回來接受治療，這次媽媽做好事前準備，看牙前上完廁所，帶方方坐上診療以之後，「媽媽在外面等你喔」說完媽媽就離開診間，讓方方自己和我們看牙。
因為上次方方很緊張，這次看牙我也格外小心，希望能扳回一城，挽回他看牙的不好印象。
還好，這次上麻藥、上小螃蟹、上小雨衣、挖蛀牙、開始抽神經，這些小朋友容易有不良反應的步驟，方方都處之泰然。
「哇～你今天表現得好棒，都很安靜，乖乖躺著幫叔叔的忙，好厲害耶！」方方表現的好，我也立刻給予鼓勵。「等下我要出去跟媽媽說，方方今天看牙齒好勇敢乖乖躺者喔～很勇敢的小朋友叔叔等下要送貼紙囉。」
就在我不停地
結果，事與願違，方方在抽神經後半，眼框又開始變濕，緊接著又開始大哭，也沒特別喊說什麼，就是大哭。
「怎麼了？有不舒服嗎？」方方對我的詢問沒有特別反應。
「是牙齒會痛嗎？」還是沒反應。
「這樣子哭哭的話，叔叔沒有辦法送獎品了耶。」方方哭聲還是沒有變，然後多喊了一聲「媽媽～～」。
「而且這樣子叔叔就沒有辦法去跟媽媽說，方方今天看牙齒好勇敢了！」方方的哭聲才總算慢慢地變小，然後又恢復成一開始的鎮定模樣。
順利完成治療之後，請媽媽回來診間解釋一下今天的治療，然後有依約誇獎方方今天的勇敢表現，也送了方方小獎品，讓她開開心心的回家。
兒童牙醫四大挑戰
當小孩蛀牙時，兒童牙醫會面臨四大挑戰，分別是
- 怎麼樣讓小孩不要再有新蛀牙。
- 怎麼治療現有蛀牙。
- 怎麼讓小孩配合治療蛀牙。
- 怎麼讓家長輔助小孩治療。
每一個兒童牙醫終其一生都在面對這四大挑戰。而其中兒童牙醫最大的專長就是在第三點：怎麼讓小孩配合治療，也是今天我們要聊的主題，所謂的「行為管理」（behavior management）。
好行為給獎勵、不良行為拿走獎勵或不理他
行為管理的原則很簡單，就是當他做出你希望他做的行為，給獎勵（正增強）；當他做出你不希望的行為，則拿走獎勵（負懲罰）、不做反應（削弱）、甚至給他不喜歡的東西（正懲罰）。
當小孩唱歌的時候得到了獎勵，那小孩以後唱歌的頻率就可能會上升。反之，當小孩尖叫的時候，受到了懲罰，或是沒有人理他、什麼都沒得到，那他以後尖叫的頻率可能就會下降，甚至可能從此不再尖叫。
行為管理屬於制約反射的一種，應用得當，連動物都可以配合做出各種行為，小孩其實不論年紀也都可以加以應用，不過怎麼應用就又是一門學門。
而在兒童牙醫裡面，通常三歲半以下的小小孩，溝通能力還不是很好，而且忍耐配合的能力也還差一點，雖然制約還是可以用，但能維持的時間可能不長，所以還是比較常以束縛板或麻醉的方式來配合治療。
而三歲半以上的大小孩，言語溝通能力比較好了，通常會先試著用行為管理的方式來配合治療，不過近年來也越來越多人選擇麻醉做為大小孩的輔助治療方法。
獎勵：立刻、明確、喜愛物
獎勵要有效，有幾個因素：
- 立刻：他做出好的行為要立刻給獎勵，延後獎勵容易無效。
- 明確：能指出他做了什麼好行為。所以能言語溝通很重要。
- 喜愛物：給他的獎品要是他喜歡的。
而當我們要獎勵小朋友之前，我們得明確的告訴小朋友，他到底做了什麼事所以可以得到這獎勵，這樣他比較會努力再去做同樣的事來得到獎勵。所以你要明確地告訴他他到底做了什麼事而得到獎勵。
如果當下無法給不錯的獎勵，也可以先給他一個小東西，讓他集滿幾個可以換大獎品，這樣也算是立刻的獎勵。
而在給獎勵的時候，你要確定你的獎勵是小朋友喜歡的，不要給了一個他不喜歡的獎品，那可能就是沒有什麼效果了。通常言語的鼓勵就是一個簡單有效的獎品，當然，能有實質獎品更好。
回到前面方方的例子，方方在上麻藥開始沒有哭（好行為）之後，我就立刻鼓勵他「都很安靜，乖乖躺著幫叔叔的忙，好厲害耶！」讓他知道乖乖躺著、安靜是我希望他做的行為，希望他繼續保持這些行為。
訂好規則才拿走獎勵
而當小孩出現我們不喜歡的行為，在去做小孩行為管理之前，可以先試著去找找小孩為什麼出現這些行為，我們可不可以避免這些行為？譬如小孩如果會痛，能不能補點麻藥讓他不會痛？小孩尿急想上廁所，我們能不能先暫停讓他去上廁所？
但有時候可能我們真的找不到小孩出現這些行為的原因（上次方方就是這樣的狀況），或是他的原因是治療牙齒不可避免的（有些小孩就是討厭嘴巴有任何一點水、手套的味道），那兒童牙醫常用幾種方法。
一個是拿走他已經擁有、他喜歡的東西，譬如有送他貼紙了，那你不乖貼紙我要拿回來。或是其實家長的在場陪伴對小孩也是個巨大的獎勵，「你不乖，那媽媽不能陪你／牽你手了。」也是個常用的方法。
而要注意的是，用這些方法最好事前就要小孩訂定規則，而且要徹底執行規則，讓小孩知道該怎麼照著遊戲規則走。常常有家長在旁邊說，「你再這樣哭，我就要離開了。」但說了一次兩次三次，家長都還是在旁邊，那小孩也不相信你說的話。
我們都不希望小孩成為放羊的小孩，那我們自己也不能成為放羊的大人。
在方方的例子中，跟方方提醒「有乖乖，才能拿獎品」，「有乖乖，才會去和媽媽稱讚你。」讓他知道，他該做什麼才能得到他想要的，而哭泣亂動得不到他想要的。
漠視讓小孩自討沒趣
我之前分享過使用尿遁的一個小孩，他不停地大喊我要尿尿（不良行為），但我沒有理他（漠視），雖然他還是努力增加尿遁地強度，但發現都沒有用之後就自己放棄了。
當我們花了心力去做了一個行為，會希望有得到相對應的回報。而當我們做了一個行為卻沒有得到獎勵，甚至沒得到任何反應，那我們就會越來不愛做這樣的行為。這就是漠視的力量。你不用去懲罰小孩、罵小孩，你只要沒有反應，小孩就可能有所改變。
不過要注意的是，當小孩遇到漠視時，通常不會立刻乖乖就範，而是會有更激烈的動作來吸引你注意，也希望能達到他想要的目的。你必須連這個激烈反抗期都通過了，他才會可能真的減少我們不喜歡的行為，然後去做其他行為。
像使用尿遁的小鳴，他一路從「我要尿出來了」，看我沒反應，一直加碼到「我已經尿出來了」，這樣子逐步拉升嚴重程度，直到真的試很久沒有效，才真的死心走其他路。
而要讓特定行為下降，給予會造成不舒服感覺的刺激也是一個方法，像以前動物實驗常常會用電擊來讓動物避免做特定事情，一採開關就會觸電，那動物可能就會知道以後不要去採開關，只是現在我們當然不可能去電小孩來讓小孩配合看牙。
實際上，兒童牙醫現在也不太可能用體罰的方式來讓小孩配合，最多是用聲音（voice control），或摀嘴（hand over mouth）的方式讓小孩冷靜，終止小孩緊繃的情緒，然後重新以獎勵、漠視等方式來重新讓小孩配合治療。
不過還有一招可以讓小朋友完全配合治療，也就是麻醉，不管是笑氣、鎮靜麻醉，或全身麻醉或，近年來家長的接受度越來越高。如果小孩真的極度緊張不配合，麻醉其實也是可以考量的行為管理方法。
像使用尿遁的小鳴，他一路從「我要尿出來了」，看我沒反應，一直加碼到「我已經尿出來了」，這樣子逐步拉升嚴重程度，直到真的試很久沒有效，才真的死心走其他路。
懲罰現在少做、麻醉漸漸成主流
而要讓特定行為下降，給予會造成不舒服感覺的刺激也是一個方法，像以前動物實驗常常會用電擊來讓動物避免做特定事情，一採開關就會觸電，那動物可能就會知道以後不要去採開關，只是現在我們當然不可能去電小孩來讓小孩配合看牙。
實際上，兒童牙醫現在也不太可能用體罰的方式來讓小孩配合，最多是用聲音（voice control），或摀嘴（hand over mouth）的方式讓小孩冷靜，終止小孩緊繃的情緒，然後重新以獎勵、漠視等方式來重新讓小孩配合治療。
不過還有一招可以讓小朋友完全配合治療，也就是麻醉，不管是笑氣、鎮靜麻醉，或全身麻醉或，近年來家長的接受度越來越高。如果小孩真的極度緊張不配合，麻醉其實也是可以考量的行為管理方法。
知易行難，但能廣泛使用
行為管理是兒童牙醫獨立於其他牙醫的最大理由，也是兒童牙醫每天面對的最大挑戰，每個小孩的狀況可能都不太一樣，要怎麼樣交互使用不同的行為管理方法，讓小孩看牙最順利，只能多試跟多磨練了。
而除了看牙齒能用到之外，其實一般生活也可應用得到，小孩睡前不喝奶會哭怎麼辦？刷牙會哭會掙扎怎麼辦？不收玩具怎麼辦？想戒奶嘴嗎？想讓他吃飯乖乖坐著嗎？這些全都算是行為管理的範疇，原則都還是一樣：做對事情給獎勵，做錯事情拿走獎勵或不理他。
說起來很簡單（是嗎？），但實際上執行還是有很多要注意的細節，本文已經寫得算長了，但還是有許多細節、技巧、不同應對方法寫不進去。
之前在兒牙學會的演講時蔡宜峰醫師有分享一本書《行為改變技術：理論與運用》寫得很很好，有興趣的同行或家長可以參考看看書中更多方法與實際應用的例子。
行為管理能幫助小孩知道，你希望他做什麼，不希望他做什麼。做不做是一回事，至少，讓他有跡可循，別讓他無所適從。
延伸閱讀：
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心口不一的小孩
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尿遁：我要尿出來了之術
