作者：盧育成 兒童牙醫
看牙時照 X 光要不要穿鉛衣是很容易引起醫生跟家長討論的話題。
2012 年，美國牙醫學會 ( ADA ) 建議牙科照 X 光時要注意甲狀腺的保護。
似乎不只是鉛衣，連頸圈最好都戴上。
十年過去了，今年 2023 年有一篇新的研究，可能會把鉛衣送入歷史...
「是的，該放棄鉛衣了」
這禮拜，國際兒牙學會 ( IAPD ) 有舉辦一場線上演講，由 Dr. Yepes 分享有關 X 光防護跟鉛衣的主題。
Dr. Yepes 是誰呢？
台灣念兒童牙醫的，應該都會有念過一本課本，我們俗稱麥當勞的《McDonald and Avery's Dentistry for the Child and Adolescent》，算是念兒牙的經典必讀課本之一。
去年剛改版，出了第 11 版。而 Dr. Yepes 的名字就在第 11 版的封面上面，我相信他說的話應該是有一定的可信度。
而他前天分享的主題就叫做「 Yes! believe me, it is time to abandon the lead!!!」翻成中文就是「對！相信我，該是放棄鉛衣的時候了！！！」
只聽一人的意見是不夠的
在實證研究中，專家意見其實是所有可信證據中意見最低的一層，所以雖然 Dr. Yepes 也有一席之地，但不代表我要全然接受他所說的一切。
而讓我信服的是，顯然 Dr. Yepes 也知道這個觀念，尤其是要大家做出一個重大改變，只靠專家意見是不夠的。
所以他主動揭露出他今天下這個結論，是藉由美國口腔顎面放射學會 ( American Academy of Orlando Maxillofacial Radiology, AAOMR ) 在 2023 JADA 上發表的研究，所得出的結論，這就讓我很有興趣。
而聽完 Dr. Yepes 的研究之後，我也親自去看了這篇研究原文，果然內容是一致的，而且出乎我意料之外。
這篇文章的結論是，看牙時，不論我們是照小張 X 光片 ( bitewing or periapical )，或是會轉一圈的環頸 X 光 ( panoramic )、側顱 X 光 ( cephalometric )，或是斷層掃描 ( CBCT )，我們都該放棄（discontinued）使用鉛衣，不論是頸圈或是圍裙外套式都是。
注意，這個結論不是中性的說「鉛衣沒用，要用不用都可以。」而是根本建議你不要再用了（discontinued）。
X 光沒那麼可怕，而且鉛衣也幫不上忙
詳細很學理的東西有點複雜，我們就不說太多，有興趣可以自己看該篇研究原文，目前是有開放全文下載的。
不過簡單來說，現在會建議不要用有兩個原因：
- 隨著科技的進步，X 光真正會散射到身體的量很少，遠低於會引起病變的量。
- 鉛衣並無法顯著降低病變的風險，反而可能造成其他風險。
鉛衣擋不住 X 光體內反彈
我們先說個簡單的概念，我們戴這些含鉛的護具，不是為了直接擋住 X 光，因為要是完全擋住，我們照 X 光就沒有用了嘛。
但照 X 光時，會有大概 70% 的 X 光往我們的目標跑過去，剩下的 30 ％卻像彈跳球一樣，往四面八方彈開。
我們穿護具的目的，是要去擋住那亂跑的 30%，不要跑到一些容易受 X 光引起病變的位置。
但是有趣的是，X 光在彈跳的過程，除了會撞到牆壁天花板再二次反彈、撞到我們身體的體外反彈之外，還有會鑽進去我們身體，把我們身體當溜滑梯一樣跑到身體其他地方的體內反彈。
譬如說，從肩膀進去，從肚子出來；或是從大腿進去，從胸部出來。這樣胡亂地亂鑽。
而這種鑽進身體的體內反彈鉛衣擋不住的，畢竟我們不會把鉛衣塞進我們的橫膈膜，阻止 X 光上下亂跑吧？
連頸圈都沒必要也沒幫助
就我還在台大受訓的時候，當時系上的放射師就有教我們說，其實 X 光會照到身體的量很少，身體的鉛衣基本上是穿心安的；
但是因為甲狀腺在脖子，離嘴巴比較近，比較有可能受影響，雖然劑量還是很低，但如果我們擔心的話，可以戴含鉛頸圈就好。
本次研究也說，2012 年美國牙醫學會 ( ADA ) 也建議大家要注意甲狀腺的保護，可以使用頸圈。
所以我執業以來，一直是家長會在意的話，我會讓他們戴頸圈。
而這次研究發現，就連我們最擔心的甲狀腺癌，它也要甲狀腺吸收劑量大概到 50 mGy 才會到引起病變的門檻。
但會轉一圈的環頸 X 光，對甲狀腺的吸收量大概是 < 0.1 mGy，等於是要拍個 500 張環頸 X 光才到門檻，更別說那些小張的口內 X 光片。
而且如同上面說的，頸圈並無法抵擋體內繞射，無法有效降低甲狀腺受到的輻射，所以就算有戴頸圈也幫助不大。
至於離身體的更遠的其他地方，諸如性器官、性腺，其實影響就更小了。
所以在數位化的現代，X 光整體的放射劑量已經變低了大概 40%，再繞射出去的量其實也跟著變少，加上要引起 X 光造成的病變需要一定的門檻。
所以有頸圈、沒頸圈，根本實質上沒有影響。
鉛衣帶來的壞處
「可是我穿了至少多一層保護，比較安心，不行嗎？」也許有人會這樣想。
如果只是有穿沒穿都沒差，其實也不用特別叫大眾停止用鉛衣，讓想用的人自己決定，其實也不錯。
但問題在於，鉛衣本身還可能帶來一些壞處：
- 難以消毒、交叉感染。鉛衣不像牙科的許多器械可以高溫高壓消毒，鉛衣的消毒常常只能用酒精擦拭，上面沾染的口水、甚至兒童牙科常見的嘔吐物，都會讓鉛衣變成一個隱性的感染源，造成不同病人之間的傳染。
- 造成病人行為問題。鉛衣又重又不舒服，對於一般人、尤其是兒童病人可能會讓他們行為不穩定、掙扎的機率上升，萬一影響到 X 光照相的品質，可能甚至要重照，反而造成 X 光輻射量的上升。
- 可能會增強 X 光輻射影響。我們剛剛有提到 X 光可能會鑽入體內繞射，如果一般沒有穿鉛衣的病人，X 光可能從背部鑽入身體、再從胸口飛出身體外面，影響較少。
但如果這時候病人有穿鉛衣，X 光要從胸口飛出去的時候又被鉛衣擋了回來，變成再重新由胸口跑進身體，反而增加 X 光再身體跑動的距離，增加風險。
就好像一個微波爐一樣，放射粒子在微波爐裡撞來撞去，讓食物變熱。鉛衣就像把我們身體包成一個微波爐，讓 X 光反覆在我們體內裡面微波器官，
因此，本篇研究才會建議牙醫們從放棄使用鉛衣。
用其他方法來降低輻射劑量
其實本研究、還有 Dr. Yepes 的演講都不斷強調，我們不是因此而放任小孩被 X 光、被輻射危害。
而是我們用其他方式來保證小孩的輻射安全：包含使用數位片、長方形準直儀（rectangular collimation）來降低每次照 X 光的劑量；慎選照 X 光的時機等等，這些可以更從更根本的地方降低小孩接受到的輻射劑量。
靠著這些方式，就能保證小孩的安全了，不需要靠鉛衣來催眠自己有用，實際上還可能有害。
科學告訴我們該做的事
2012 年 ADA 的研究也好，或是台大給我的教育都是建議我們至少要保護好甲狀腺，至少戴頸圈。
但現在 2023 年我們開始說連頸圈都不需要了。
科學有趣的地方，就是它是可以被挑戰、被驗證、不需要從一而終的。
這就像我們對於蛀牙的態度一樣，以前我們認為蛀牙就該完全的挖除，現在我們發現只要控制住它就好了。
所以有完全不挖蛀牙、而且實證能有效控制蛀牙的豪氏牙套問世。
Dr. Yepes 最後結尾說的話有打動到我：
We are going to take what science is telling us to take.
他其實開頭就有說，各位醫師如果明天開始去跟家長說放棄不用鉛衣，可能會被部分的家長的怒氣給淹沒，說不顧小孩安全，被洗一星的評價。
但我們兒童牙醫不是來取悅家長的，我們該做的，是科學跟我們說該做的事。
正確的事情，就不要怕去做，也請爸爸媽媽了解，放棄鉛衣，反而對小孩的 X 光防護有正面的影響。希望大家一起來做正確的事。
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